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Bulletin d’engagement à la course LA CANADIENNE  du dimanche 11 septembre 2011

 

                                            COURSE ADULTES : 13,1 Kms

 

 NOM : ……………………………..…  Prénom : …………..……………

 

N° de dossard

 

  Date de naissance :       /        /  19

 Sexe :

 

  Adresse :   N°          rue

  Code postal :                               Ville :

  Tél. :

   Email :

 

         Athlète licencié(e) FFA (uniquement)

 

 N° de licence obligatoire :                    Club :               Ligue :

Joindre  obligatoirement une photocopie de la licence

 

        Athlète non licencié(e)     

 

 Date du certificat médical :      

Joindre obligatoirement  le certificat médical ou la copie certifiée conforme, attestant

qu’il n’y a aucune contre indication à la pratique de la course à pied en compétition.

 

                Je m’inscris à l’épreuve de 13,1 Kms et je joins un chèque de 8 €

                               à l’ordre de « Les Amis des Pieds en Fête ».

 

 

Date :                                                  Signature :

 

                     A retourner avant le 8 septembre 2011 à  Guy GONDOUIN

     36, rue  de Sologne  14280  St Germain La Blanche Herbe  Tél : 06 85 21 18 04

 

         ATTENTION : majoration de 2€ pour les inscriptions sur  place.

 

Autorisation parentale obligatoire pour les participants mineurs.

M. Mme :  …………………………………., autorise l’enfant inscrit à participer à

la course.   Date :  ………………………….. Signature :  ………………………….                                                             

 

 

N.B : Cette course pédestre est une manifestation publique, vous êtes susceptible d’être filmé

         ou photographié à des fins de  reportage, sauf avis contraire de votre part.

 

 

 

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